É permitido ao plano de saúde negar uma cirurgia?
Em regra, os planos de saúde não podem negar procedimentos cirúrgicos que estejam dentro da cobertura contratada e previstos no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A negativa pode ser considerada abusiva, principalmente se colocar em risco a saúde ou a vida do paciente.
Principais justificativas utilizadas pelos planos de saúde
As operadoras de saúde frequentemente alegam os seguintes motivos para negar cirurgias:
- Procedimento fora do rol da ANS: A ANS define uma lista de procedimentos obrigatórios, mas a ausência de um procedimento na lista não significa que ele seja ilegítimo.
- Carência contratual: Alguns procedimentos podem estar sujeitos a prazos de carência, mas há exceções para casos de urgência e emergência.
- Cláusulas contratuais restritivas: Algumas negativas são baseadas em interpretações de cláusulas que nem sempre são claras ou justas.
O que diz a legislação?
O Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) protegem os consumidores contra abusos. Além disso, o Poder Judiciário tem decidido a favor dos pacientes em muitas situações, reconhecendo que:
- Negativas abusivas podem ser anuladas: Se a cirurgia é essencial para a saúde do paciente, o plano pode ser obrigado a realizar o procedimento.
- Urgências não podem ser recusadas: Em situações que envolvam risco à vida ou integridade do paciente, as operadoras devem prestar o atendimento mesmo em caso de carência.
O que fazer diante de uma negativa?
- Solicite a justificativa por escrito: O plano é obrigado a informar o motivo da negativa por escrito em até 24 horas.
- Entre em contato com a ANS: Registre uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar pelo telefone 0800-701-9656 ou no site oficial.
- Procure o Procon: Caso a negativa persista, o Procon pode mediar o conflito.
- Ação judicial: Em situações urgentes, é possível entrar com uma ação judicial e solicitar uma liminar para garantir a realização da cirurgia.
Como se proteger?
- Leia o contrato com atenção e entenda os seus direitos.
- Guarde todos os documentos e comprovantes relacionados ao plano de saúde.
- Consulte um advogado especializado em Direito da Saúde para orientações detalhadas.
Conclusão
A negativa de uma cirurgia pelo plano de saúde pode ser extremamente prejudicial, mas os consumidores possuem instrumentos legais para se proteger. Ao enfrentar essa situação, busque seus direitos e, se necessário, recorra à Justiça para garantir o atendimento.
⚠️ Importante: As regras e valores citados podem ser alterados conforme novas regulamentações. Sempre consulte fontes oficiais para garantir que as informações estejam atualizadas.
Fontes:
